[Neurorehabilitation, a highly complex process]. / La neurorrehabilitación, un proceso de alta complejidad.

TITLE: La neurorrehabilitación, un proceso de alta complejidad.

[Non-invasive brain and spinal cord stimulation for motor and functional recovery after a spinal cord injury]. / Estimulación no invasiva cerebral y medular para la recuperación motora y funcional tras una lesión medular.

INTRODUCTION: Spinal cord injury is a traumatic or non-traumatic event that causes an alteration of sensory, motor or autonomic functioning and ultimately affects the physical, psychological and social well-being of the person who suffers it. A comprehensive approach to spinal cord injury requires many health resources and can place a considerable financial burden on patients, their families and the community. AIM: To review the literature published to date on the use of non-invasive brain stimulation, including repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), transcranial direct current stimulation (tDCS), and transcutaneous non-invasive spinal cord stimulation (tcSCS), as therapeutic strategies to improve the functionality of patients with spinal cord injury. The studies were grouped as addressing either non-invasive brain stimulation or non-invasive spinal cord stimulation. DEVELOPMENT: Altogether 32 studies were identified: 21 involving brain stimulation (14 in rTMS and 7 in tDCS) and 11 with spinal cord stimulation (tcSCS). All the studies were conducted in adult patients who had undergone a spinal cord injury. Despite significant variability in treatment protocols, patient characteristics and clinical assessment, the changes observed were reported in almost all the studies without producing any side effects and with motor or functional improvement. CONCLUSION: Non-invasive brain stimulation, as well as spinal cord stimulation, are promising techniques for the rehabilitation of patients with spinal cord injury due to their novelty, effectiveness and minimal side effects.

TITLE: Estimulación no invasiva cerebral y medular para la recuperación motora y funcional tras una lesión medular.Introducción. La lesión medular es un evento traumático o no traumático que causa una alteración de la función sensorial, motora o autonómica y, en última instancia, afecta a las características físicas, psicológicas y el bienestar social de la persona que lo sufre. El abordaje integral de la lesión medular requiere muchos recursos de salud y puede representar una considerable carga financiera para los pacientes, sus familias y la comunidad. Objetivo. Revisar la bibliografía publicada sobre el uso de la estimulación cerebral no invasiva, incluida la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), la estimulación de corriente continua directa transcraneal (tDCS), así como la estimulación medular no invasiva transcutánea (tcSCS), como estrategias terapéuticas para mejorar la funcionalidad de los pacientes con lesión medular. Los estudios se agruparon bien como de estimulación no invasiva cerebral, bien como de estimulación medular no invasiva. Desarrollo. Se identificaron 32 estudios: 21 de estimulación cerebral (14 en EMTr y 7 en tDCS) y 11 de estimulación medular (tcSCS). Todos los estudios se realizaron en pacientes adultos que sufrieron una lesión medular. A pesar de la variabilidad significativa en los protocolos de tratamiento, las características de los pacientes y la evaluación clínica, los cambios observados se describieron en casi todos los estudios sin producir efectos secundarios con mejoría motora o funcional. Conclusión. La estimulación cerebral no invasiva, así como la estimulación medular, son técnicas prometedoras para la rehabilitación de pacientes con lesión medular debido a su novedad, su efectividad y mínimos efectos secundarios.

[Spinal cord injury due to suicide attempt, psychiatric profile and functional disability]. / Lesion medular por intento de suicidio, perfil psiquiatrico y discapacidad funcional.

INTRODUCTION: Studies published in other countries indicate that 1.6-3% of spinal cord injuries are acquired due to suicide attempt, the majority being produced by precipitation in patients with previous psychiatric disorders. AIMS: To determine the frequency of attempted suicide as a cause of spinal cord injuries in a neurorehabilitation hospital and to describe the characteristics of these patients in psychiatric terms and functional disability. PATIENTS AND METHODS: Retrospective study in which all patients with spinal cord injuries due to suicide attempt in a period of 15 years in a neurorehabilitation hospital were reviewed. RESULTS: Suicide attempt caused 2% (n = 61) of spinal cord injuries in our population. Although 93% of the patients were diagnosed with psychiatric pathology, 60% were linked to mental health facilities and only three consulted for emergency the days before the precipitation. Six attempts were made in the context of psychiatric services and 26% of patients had made previous attempts. The most frequent medical diagnosis was paraplegia associated with fractures in the lower extremities and chest trauma. CONCLUSIONS: Precipitation due to suicide attempt causes 2% of spinal cord injuries, with depression and psychotic disorders being the most prevalent psychiatric disorders. After the rehabilitation period, this population requires special attention from the mental health teams since they combine risk factors to commit suicide such as the history of previous attempts and the presence of a chronic disabling condition.

TITLE: Lesion medular por intento de suicidio, perfil psiquiatrico y discapacidad funcional.Introduccion. Estudios realizados en otros paises señalan que el 1,6-3% de las lesiones medulares se adquieren por intento de autolisis, y la mayoria se producen por precipitacion. Objetivos. Determinar la frecuencia de intento de suicidio como causa de lesion medular en un hospital de neurorrehabilitacion y describir las caracteristicas de estos pacientes en terminos psiquiatricos y de discapacidad funcional. Pacientes y metodos. Estudio retrospectivo en el que se revisaron todos los pacientes con lesion medular por intento de autolisis en un periodo de 15 años en un hospital de neurorrehabilitacion. Resultados. El intento de autolisis ocasiono el 2% de las lesiones medulares en la muestra (n = 61). El 93% de los pacientes estaba diagnosticado de patologia psiquiatrica y el 26% habia realizado tentativas previas. Aunque el 60% estaba vinculado a salud mental, solo tres consultaron por urgencias dias antes de la precipitacion y seis realizaron la tentativa en el contexto de servicios psiquiatricos. El diagnostico mas frecuente fue la paraplejia asociada a fracturas en las extremidades inferiores y traumatismos toracicos. Conclusiones. La precipitacion por intento de autolisis provoca el 2% de las lesiones medulares, y la depresion y los trastornos psicoticos son las patologias psiquiatricas previas mas prevalentes. Tras el periodo de rehabilitacion, esta poblacion requiere especial atencion por parte de los equipos de salud mental, ya que combina factores de riesgo para cometer suicidio, como la historia de tentativas previas, y la presencia de una condicion cronica discapacitante.

[Transcranial direct current stimulation for the treatment of fibromyalgia: a systematic review]. / Estimulacion transcraneal por corriente directa en la fibromialgia: revision sistematica.

INTRODUCTION: Fibromyalgia is a multisymptomatic diffuse chronic musculoskeletal pain syndrome with evidence of central nervous system dysfunction. Accordingly, non-invasive brain stimulation techniques such as transcranial direct current stimulation (tDCS) may be a complementary therapeutic resource to reduce pain perception. AIMS: To review the potential effectiveness of tDCS to reduce pain in fibromyalgia, to identify the most effective neurostimulation parameters and to delimit its safety. PATIENTS AND METHODS: Systematic review of prospective studies reported in PubMed and Cochrane reviews. RESULTS: The anodal tDCS of the left primary motor cortex, at 2mA for 20 minutes with 35 cm2 electrodes on five consecutive days, provides better results in reducing pain (14-59%), and improving sleep quality, with greater accentuation on the fifth day. The clinical improvement persists up to a minimum of 60 days (11-20% reduction of pain). Adverse effects are well tolerated and few. CONCLUSIONS: The experience with tDCS in fibromyalgia is still limited. However, the anodal tDCS in the left primary motor cortex can be recommended with level B (probable therapeutic efficacy) and appears to act through the modification of the sensorial processing of the pain of thalamic inhibitory circuitry.

TITLE: Estimulacion transcraneal por corriente directa en la fibromialgia: revision sistematica.Introduccion. La fibromialgia es un sindrome de dolor cronico difuso musculoesqueletico multisintomatico, con evidencias de una disfuncion del sistema nervioso central. Consecuentemente, tecnicas de estimulacion cerebral no invasiva, como la estimulacion transcraneal con corriente directa (tDCS), pueden ser un recurso terapeutico complementario para reducir la percepcion de dolor. Objetivos. Revisar la potencial efectividad de la tDCS para reducir el dolor en la fibromialgia, identificar los parametros mas efectivos de neuroestimulacion y delimitar su seguridad. Pacientes y metodos. Revision sistematica de estudios prospectivos registrados en PubMed y revisiones Cochrane. Resultados. La tDCS anodica de la corteza motora primaria izquierda, a 2 mA durante 20 minutos con electrodos de 35 cm2 durante cinco dias consecutivos, es la que proporciona mejores resultados en la reduccion del dolor (14-59%) y mejora de la calidad del sueño, con mayor acentuacion en el quinto dia. La mejora clinica persiste hasta un minimo de 60 dias (11-20% de reduccion del dolor). Se tolera bien y tiene escasos efectos adversos. Conclusiones. La experiencia con la tDCS en fibromialgia es todavia limitada. No obstante, la tDCS anodica en la corteza motora primaria izquierda puede recomendarse con un nivel B (probable eficacia terapeutica) y podria actuar mediante la modificacion del procesamiento sensorial del dolor de circuitos inhibitorios talamicos.

Comparative population analysis of Klebsiella pneumoniae strains with extended-spectrum ß-lactamases colonizing patients in rehabilitation centers in four countries.

The international project MOSAR was conducted in five rehabilitation centers; patients were screened for rectal carriage of extended-spectrum ß-lactamase (ESBL)-producing members of the Enterobacteriaceae. Among 229 Klebsiella pneumoniae isolates, four clonal groups (CG) or complexes (CC) prevailed: CG17 in France, CG101 in Italy, CG15 in Spain, and CC147 in Israel. ESBLs, mainly CTX-Ms, were produced by 226 isolates; three isolates expressed AmpC-like cephalosporinases. High genetic diversity of K. pneumoniae populations was observed, with specific characteristics at each center.

Clonal structure, extended-spectrum ß-lactamases, and acquired AmpC-type cephalosporinases of Escherichia coli populations colonizing patients in rehabilitation centers in four countries.

The prospective project MOSAR was conducted in five rehabilitation units: the Berck Maritime Hôpital (Berck, France), Fondazione Santa Lucia (Rome, Italy), Guttmann Institute (GI; Barcelona, Spain), and Loewenstein Hospital and Tel-Aviv Souraski Medical Center (TA) (Tel-Aviv, Israel). Patients were screened for carriage of Enterobacteriaceae resistant to expanded-spectrum cephalosporins (ESCs) from admission until discharge. The aim of this study was to characterize the clonal structure, extended-spectrum ß-lactamases (ESBLs), and acquired AmpC-like cephalosporinases in the Escherichia coli populations collected. A total of 376 isolates were randomly selected. The overall number of sequence types (STs) was 76, including 7 STs that grouped at least 10 isolates from at least three centers each, namely, STs 10, 38, 69, 131, 405, 410, and 648. These clones comprised 65.2% of all isolates, and ST131 alone comprised 41.2%. Of 54 STs observed only in one center, some STs played a locally significant role, like ST156 and ST393 in GI or ST372 and ST398 in TA. Among 16 new STs, five arose from evolution within the ST10 and ST131 clonal complexes. ESBLs and AmpCs accounted for 94.7% and 5.6% of the ESC-hydrolyzing ß-lactamases, respectively, being dominated by the CTX-M-like enzymes (79.9%), followed by the SHV (13.5%) and CMY-2 (5.3%) types. CTX-M-15 was the most prevalent ß-lactamase overall (40.6%); other ubiquitous enzymes were CTX-M-14 and CMY-2. Almost none of the common clones correlated strictly with one ß-lactamase; although 58.7% of ST131 isolates produced CTX-M-15, the clone also expressed nine other enzymes. A number of clone variants with specific pulsed-field gel electrophoresis and ESBL types were spread in some locales, potentially representing newly emerging E. coli epidemic strains.

[Characteristics of chronic neuropathic pain and their relationship with psychological well-being in spinal cord injury patients]. / Características del dolor neuropático crónico y su relación con el bienestar psicológico en pacientes con lesión medular.

AIMS: To determine the prevalence of neuropathic pain (NP) in a sample of patients with spinal cord injury (SCI), to examine the relation between clinical, demographic and psychological characteristics with the prevalence of NP after SCI and the different types of NP, and to study predictive factors. PATIENTS AND METHODS: Transversal observational study of 260 patients who attended their annual revision. Main outcome measures included presence/absence of NP, psychological well-being index, detailed pain history and 0-10 numerical rating scale of average pain intensity. RESULTS: 93 patients (36%) with SCI had NP. Of the patients with NP, 35% showed pain at level, while 65% showed NP below the level of injury. The only variable with a predictive value on the prevalence of NP was older age at the time of SCI. Statistically significant differences were observed between the prevalence of NP and the perception of psychological well-being; patients with NP were the ones with more psychological distress. As for the different types of NP, the variables with predictive value on the classification of NP were early onset of pain at level, and incompleteness of the lesion in the below level NP. CONCLUSION: The results of this study show that NP appears frequently after SCI being more prevalent in patients who suffered the injury at more advanced ages. NP has a negative impact on the perception of psychological well-being.

Características del dolor neuropático crónico y su relación con el bienestar psicológico en pacientes con lesión medular / Characteristics of chronic neuropathic pain and their relationship with psychological well-being in spinal cord injury patients

Objetivos. Determinar la prevalencia del dolor neuropático (DN) en una muestra de pacientes con lesión medular (LM), examinar la relación entre las características clínicas, demográficas y psicológicas con la prevalencia del DN después de una LM y a su vez con los diferentes tipos de DN, y estudiar el valor predictivo de los factores más significativos. Pacientes y métodos. Estudio transversal observacional de un total de 260 pacientes que acudieron a una revisión anual. Las principales medidas de resultados incluyeron presencia/ausencia de DN, índice de bienestar psicológico, historia detallada del dolor y escala de puntuación numérica de 0-10 para la media de intensidad del dolor. Resultados. 93 pacientes (36%) con LM tenían DN. De los pacientes que presentaron DN, un 35% mostró dolor a nivel de la lesión, mientras que un 65% presentó DN por debajo. La única variable con capacidad predictiva sobre la prevalencia del DN fue la edad en el momento de la LM. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia del DN y la percepción de bienestar psicológico; el grupo de pacientes con DN fue el que tuvo proporcionalmente un malestar psicológico mayor. En cuanto a los diferentes tipos de DN, las variables con capacidad predictiva sobre la clasificación del DN eran el inicio temprano del dolor en el DN a nivel y el hecho de que la lesión sea incompleta en el DN por debajo. Conclusión. El DN aparece con frecuencia después de la LM y se da de forma más común en aquellos pacientes que han sufrido la lesión a edades más avanzadas. El DN tiene un impacto negativo en la percepción de bienestar psicológico

Aims. To determine the prevalence of neuropathic pain (NP) in a sample of patients with spinal cord injury (SCI), to examine the relation between clinical, demographic and psychological characteristics with the prevalence of NP after SCI and the different types of NP, and to study predictive factors. Patients and methods. Transversal observational study of 260 patients who attended their annual revision. Main outcome measures included presence/absence of NP, psychological wellbeing index, detailed pain history and 0-10 numerical rating scale of average pain intensity. Results. 93 patients (36%) with SCI had NP. Of the patients with NP, 35% showed pain at level, while 65% showed NP below the level of injury. The only variable with a predictive value on the prevalence of NP was older age at the time of SCI. Statistically significant differences were observed between the prevalence of NP and the perception of psychological well-being; patients with NP were the ones with more psychological distress. As for the different types of NP, the variables with predictive value on the classification of NP were early onset of pain at level, and incompleteness of the lesion in the below level NP. Conclusion. The results of this study show that NP appears frequently after SCI being more prevalent in patients who suffered the injury at more advanced ages. NP has a negative impact on the perception of psychological well-being

Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión Enis-Sarmiento grado III-IV en los lesionados medulares / Surgical treatment in Enis-Sarmiento grade III-IV pressure ulcers in spinal cord indury

Se describe el tratamiento quirúrgico que realizamos en las úlceras por presión Enis-Sarmiento grado III-IV en lesionados medulares, así como los cuidados preoperatorios y postoperatorios según los protocolos del Instituto Guttmann de Barcelona. Se han seleccionado 59 pacientes intervenidos entre junio de 1999 y julio de 2002, con úlceras por presión Enis-Sarmiento grado III-IV intervenidas ya en varias ocasiones. En todos los casos se practicó extirpación de la úlcera según técnica del “pseudo tumor de Guttmann”. Es fundamental que la cobertura cutànea se realice con un buen almohadillado y para ello utilizamos colgajos fasciocutaneos, musculares y miocutáneos. Consideramos que los cuidados pre y postoperatorios son de suma importancia para la obtención de resultados satisfactorios. El índice de complicaciones fue del 27%, pero las recidivas no sobrepasaron el 10 %. Como consecuencia de todo ello la estancia media hospitalaria por enfermo intervenido se ha reducido considerablemente (AU)

We describe the surgical treatment that we realice to the Enis-Sarmiento grade III-IV pressure ulcers in spinal cord injury, and the preoperative and postoperative cares acoording to Barcelona´s Guttmann Institute protocols. We review Fifty-nine patients with a good common health and Enis-Sarmiento grade III-IV pressure ulcer operated on before in several occasions. The excision was practised in all the cases with “Guttmann´s pseudo tumor’s technique. A propper cushioning for the covering is essential. That´s why we have used fascicutaneous, muscular and myocutaneous flaps. The pre and postoperative cares are really important to obtain satisfactory results. Complications come up in 27% of the cases, but the relapses are less than 7%. As a consequence, the average stay per partient in the hospital, was considerably reduced (AU)

Análisis descriptivo de la lesión medular y de la cola de caballo de origen tumoral en nuestro centro / Descriptive analysis of the spinal cord and cauda equina of tumor origin in our center

Objetivos: Averiguar la prevalencia de la lesión medular o de la cola de caballo de origen tumoral en nuestro Centro, describir las características demográficas de este grupo de pacientes y las características neurológicas de la lesión y su evolución, describir las complicaciones que presentan durante el período de tratamiento y determinar factores que influyen en su incidencia. Pacientes y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo que comprende el período entre julio de 1993 a julio de 1999. Se han revisado las historias clínicas de los 102 pacientes afectos de una lesión medular o de cola de caballo de origen tumoral que recibieron tratamiento rehabilitador en régimen de ingreso durante este período. Se han recogido datos demográficos del paciente, características del tumor, características neurológicas de la lesión, complicaciones sufridas durante el período de ingreso y destino al alta hospitalaria. Se ha calculado la prevalencia de este tipo de lesiones y se ha realizado un análisis estadístico descriptivo y un análisis bivariable aplicando la prueba estadística t de student. Resultados: La prevalencia de lesión medular o de la cola de caballo de origen tumoral es del 11 por ciento. El 54 por ciento son hombres y la media de edad es de 54 años. El 42 por ciento de los tumores son extramedulares extradurales y el 52 por ciento son benignos. La lesión neurológica de entrada, en el 77 por ciento de los casos, es de nivel dorsal y en el 80 por ciento incompleta. Según la naturaleza maligna o benigna del tumor, se distribuyen de forma estadísticamente significativa en cuanto al ASIA de entrada, en los ASIA A, B, D y E de entrada predominan los tumores malignos y en los C los benignos. La evolución neurológica es favorable en los ASIA C y D, pero se producen evoluciones negativas debido a la progresión de la enfermedad causal. El 67 por ciento de los pacientes presentan complicaciones, el 47 por ciento de ellas son derivadas del tumor o de su tratamiento. De forma estadísticamente significativa son los tumores malignos los que presentan más complicaciones y también este grupo, junto con las lesiones ASIA A o B de entrada presentan de forma estadísticamente significativa mayor tasa de éxitus. La mayoría de los pacientes regresan a su domicilio tras el alta hospitalaria. Conclusiones: La prevalencia de lesión medular o de la cola de caballo de origen tumoral en nuestro centro es del 11 por ciento. La media de edad es de 54 años. La proporción de hombres y mujeres es similar. Los tumores medulares más frecuentes son los extramedulares extradurales, con una proporción similar de malignos y benignos. La lesión neurológica más frecuente es la de nivel dorsal e incompleta. La morbi-mortalidad es elevada y está relacionada fundamentalmente con los tumores malignos y con un ASIA de entrada A o B (AU)

Lesión medular secundaria a malformaciones arteriovenosas medulares. Análisis de 15 casos / Spinal cord injury secondary to spinal cord artheriovenous malformations. Analysis of 15 cases

Objetivos: Realizar un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes con lesión medular secundaria a malformaciones vasculares del diferente comportamiento clínico, anatomofisiológico y pronóstico evolutivo entre las malformaciones durales e intradurales.Pacientes y método: La recogida de datos se efectuó a partir de la revisión de las historias clínicas de 15 pacientes afectos de lesión medular secundaria a malformación vascular medular, con un tiempo mínimo de evolución de la lesión de un año.Resultados: De los 15 pacientes estudiados ocho eran varones y siete mujeres, con una edad media al inicio de los síntomas de 44 años (rango de 8 a 68). Nueve presentaban una fístula dura¡ y seis un glomus. Las fístulas durales se localizaban en seis casos en el raquis dorsal y en tres en el lumbar. Las intradurales estaban en el raquis cervical en tres casos y las tres restantes en la región dorsal. La sintomatología inicial fue una paraparesia progresiva para la mayoría de fístulas durales y déficit neurológico agudo en las intradurales. El diagnóstico etiológico se efectuó mediante angiografía, siendo tratadas quirúrgicamente el 75 por ciento. Las malformaciones vasculares medulares son causa de lesión medular aguda, subaguda o episódica. La angiografía selectiva se considera la prueba diagnóstica de elección. Dentro de las opciones terapéuticas se incluye la excisión quirúrgica y la embolización, consiguiéndose mejores resultados en las fístulas durales (AU)

Estudio de doce casos de siringomielia postraumática / Study of twelve cases of posttraumatic syringomelia

Objetivos: Efectuar un estudio de los pacientes de siringomielia postraumática (SPT) sintomática, con confirmación diagnóstica mediante neuroimagen, que seguían controles periódicos en nuestro hospital. Material y método: Se ha realizado un estudio descriptivo de los pacientes afectos de SPT, a partir de la revisión de la historia clínica y de los estudios radiológicos. Resultados: Estudiamos a 12 pacientes, 11 varones y una mujer, en los que el accidente de tráfico fue la etiología más frecuente. El nivel de lesión en 11 casos fue dorsal. La relación neurológica inicial era una lesión medular completa en cinco casos y en siete incompleta. El tiempo medio de evolución hasta la aparición de los síntomas fue de 5,5 años (dos meses-17 años), siendo el principal síntoma de presentación el dolor, seguido del déficit motor y alteraciones sensitivas. En todos ellos la confirmación diagnóstica se efectuó por resonancia magnética. La extensión media de la cavidad fue de siete segmentos vertebrales (rango 2-19). En cinco pacientes se efectuó tratamiento quirúrgico, mediante derivación de la cavidad y siete siguieron tratamiento conservador (dos casos pendientes de cirugía). Los pacientes tratados quirúrgicamente mejoraron su dolor, mejorando el nivel neurológico en sólo un caso, dos empeoraron y uno se mantuvo neurológicamente estable (AU)